[의약분업 좌담회2] 국민건강 패러다임 전환했지만 지속적 개선 미흡

지난 2000년 7월 ‘진료는 의사에게, 약은 약사에게’를 모토로 한 의약분업이 시행된 지 올해로 20년을 맞이했다.
환자 치료의 전문가인 의사와 약사가 역할을 분담하는 것을 골자로 무분별한 약의 오남용을 방지하고, 약제비의 획기적 감소, 병원과 제약회사와의 유착 제거 및 이에 따른 약값의 거품 제거, 의료전달시스템의 확립을 위한 것이었다.
그러나 20년이 지난 현재, 과연 이같은 당초의 목적은 일정 부분 달성되고 있는 듯 보이기도 하지만 관련단체와 전문가들의 의견은 분분하다.
이에 약사공론은 창간 52주년 특집으로 ‘의약분업 20년 평가 좌담회’를 진행했다. 다만 코로나19라는 특수상황을 감안해 서면 질의응답 방식으로 구성했다.
이번 좌담회에는 김대진 대한약사회 정책이사, 김성일 싱싱약국 대표약사 겸 휴베이스 대표, 김헌주 보건복지부 보건의료정책관, 박정관 위드팜 부회장, 이범진 아주대학교 약학대학 학장 <이상 가나다 순>이 참석했다. [편집자 주]

상. 의-약사 업무전문화 성과…제도 기본정신 훼손 빈번 
중. 상품명처방 부작용 ‘리베이트-제네릭 난립’ 심각
하. 약사 서비스 보상체계 다각화…성분명처방 본격 논의돼야
 

 △의약분업 재평가에 대한 의견은 분분할 수 밖에 없겠죠. 우선 의약분업의 가장 기본적인 결과물인 ‘의?약사의 업무구분을 통한 영역의 전문화’를 두고도 평가가 엇갈리고 있습니다. 이 부분에 대해 어떻게 생각하시나요. 

김헌주 =  의약분업은 환자를 위한 의약품에 대한 결정을 전문가의 어느 영역에 둘 것인지, 전문가간의 역할과 책임을 어떻게 분배할 것인지, 전문성의 상호보완을 통해 환자치료에 최상의 효과를 가져올 것인지 등에 대한 고려를 바탕으로 진행되어 왔습니다. 

이에 따라 의약분업은 의사가 환자에게 처방전을 교부하고, 약사는 그 처방전에 근거해 조제하는 등 의사와 약사가 전문분야에서 역할 수행을 통해 약물 오남용 방지, 의약서비스 수준 향상 등의 목표를 이뤄가고 있습니다. 

의약분업 이후 의약품의 복용에 있어서 약사는 환자의 최접점에 있으며, 약사가 환자의 약제복용 이력(복약 상황, 부작용, 알레르기 등)을 확인하고, 전문지식을 토대로 약의 효과, 부작용, 용법과 용량 등에 대해 환자에게 복약지도를 하도록 하고 있습니다. 약사의 전문성이 충분히 발휘될 수 있는 보건의료체계를 갖추고 있고 그런 방향으로 노력하고 있습니다. 

박정관 = 의약분업으로 의료 환경이 달라짐에 따라 각자의 전문성에 매진할 수 있게 되었습니다. 이는 자연스럽게 의료서비스의 질을 높이는 데 기여했고요. 더불어 국민 건강이 크게 향상될 것이라는 큰 기대감도 있었습니다. 

하지만 간과해서는 안 될 것이 있습니다. 바로, 업무영역의 전문화란 “협력”이 전제되어야 한다는 것입니다. 20년이란 시간이 흐르는 동안, 국민들은 어떻게 바라보고 계실까요? 전문가 집단이라는 의사와 약사들을 제대로 이해하고 계실까요? 각자가 이기주의에 빠져서 밥그릇 싸움을 한 것이라 생각하시지는 않을까요? 

국민의 건강과 안전을 위해서 존재해야 하는 전문가 집단인 우리가 소통과 협력의 목표를 생각지 못하고 여전히 작은 것에 천착해 ‘국민 건강’이라는 더 큰 그림을 보지 못하고 있는 건 아닐까? 앞으로 우리는 어떻게 발전을 도모해야 할까? 이런 고민들이 저희에게는 숙제로 남아 있습니다. 

이범진 = 지역약국의 병원/의원 처방전 의존도가 심각해져 일명 문전약국이 대세로 이루어져 전통적인 일반약이나 기능성 식품 등 지역 약국서비스의 공동화 현상도 보입니다. 문제점으로는 처방전을 보고 조제를 행하는 직역으로 협소화되어 약사 직능개발과 전문 업무의 다각화가 저하되고 있다는 점입니다. 

또한 일부 의사들은 의사와 약사의 종속관계가 심화되다 보니 약사가 필요없는 존재라고 생각을 가지고 있다. 더욱 약사의 전문성과 국민에게 다가가는 영역의 다각화가 필요한 시점입니다.

김대진 = 저는 전문화에 대해서는 매우 긍정적으로 평가합니다. 분업 이전에 비해 의료기관은 의료서비스에 전념할 수 있게 되었고, 약국의 경우에도 과거에는 주로 경증, 본인이 잘 아는 분야 환자를 대상으로 임의 진단 및 조제 역할을 모두 담당했다면 현재는 다양한 질환의 환자를 대상으로 의약품서비스에 집중할 수 있는 환경이 되었고 병원에서도 약물 사용 전반의 전문가로서 특수복약상담, 환자 안전 제고 등의 영역에 이르기까지 전문성을 확대해 나가고 있기 때문입니다. 

서비스 공급자가 아니라 환자를 중심으로 의사, 약사가 의사 소통을 더욱 활발하게 하고, 협업하는 과정에서 각자의 전문성을 발휘하여 국민 건강 증진 성과를 극대화해야 하는 것은 발전 과제입니다.        


김성일 = 저는 업무구분을 통한 영역의 전문화는 성공하지 못했다고 생각합니다. 실제로 진료의 영역을 어디까지 볼 것이냐 의약품 선택권의 기준을 무엇으로 할 것이냐는 기준을 세워두지 않고 구분이라는 단어를 썼다는 것이 폐해라고 생각됩니다. 

의약사가 선명하게 구분되어있는 영역이 있는 반면 영역이 겹치면서 상호 논의가 필요한 영역이 있는데 상호논의가 필요한 그 영역에서 합리적인 협조가 이루아지지 못하는 상황이 되어버린 데에는 상품명의 의약분업이 되면서 약국이 의원에게 종속되는 구조로 가져간 것이 제일 큰 원인이라고 생각합니다. 

DUR 부분만 생각해 보아도 그 영역은 상호협력이 필요한 부분인데 약에 대한 권한싸움으로 비춰지도록 만든데에는 애초의 원인이 거기서 시작된 것이라고 생각합니다.
 

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△ 의약분업의 당초 주요 목적 중 하나였던 약제비 절감에 대한 평가를 내린다면. 아울러 약제비 절감을 위한 보완 대책은 어떤 부분이 있을까요.

박정관 = 건강보험 재정은 해마다 악화되고 있습니다. 국가 재정에도 부담이 되고, 국민들에게도 부담이 될 수밖에 없습니다. 대한민국은 이미 초고령화 사회에 진입했고, 더불어 만성질환자들이 갈수록 많아지는 상황입니다. 약제비 부담이 앞으로도 더욱 늘어날 것입니다. 단순히 사회적 변화에 따른 결과라고 단정하기는 어렵습니다. 

이미 오래전부터 초고령화 사회로의 진입은 모두가 예견하고 있었습니다. 의약품 거래의 투명성을 위한 노력이나, 대체조체 활성화를 통한 비용 절감 등을 이루지 못해 지금의 부담이 가중되었다는 것을 부정하기 어려울 것입니다. 

대체조제를 활성화하는 제도가 나오고, 또 성분명 처방으로 제도가 보완된다면 엄청난 약제비 절감 효과를 거둘 수 있을 것입니다. 의약분업의 왜곡으로 약국이 병원에 종속되어 있는 구조 속에서, 상품명 처방은 수많은 불용재고약을 양산하는 결과를 가져오고 있고, 무명무실해가고 있는 대체조제 또한 약제비 증가라는 부담을 주고 있음은 약국을 운영하는 약사들은 경험하고 계실 것입니다. 또한 상품명 처방은 의약사 상호간의 견제역할을 상실하여 리베이트와 마진으로 연결되어 또다시 환자들의 약사용량 증대로 이어지고 있습니다. 

이미 선진국에서는 오리지널 약보다는 보다 저렴한 대체약을, 성분명 처방을 권장하고 있습니다. 이로 인해 국가 보험재정 뿐 아니라 개인 국민들에게도 경제적 도움과 함께 건강으로 혜택이 돌아가고 있다는 것을 모두가 잘 아실 것입니다. 

우리 사회는 앞으로도 더욱 더 고령화가 가속될 것입니다. 웰빙에 대한 욕구는 더욱 커져 갈 것입니다. 만성질환자는 더욱 증가할 것으로 예측되고 있습니다. 이런 모든 예측 자료들은 모두 약의 소비가 더욱 늘어날 것이라고 한 목소리를 내고 있습니다. 시급한 대책이 필요하지 않을 수 없습니다. 

이범진 = 의약분업시 가장 큰 화두중의 하나는 전문약을 대체할 수 있는 제너릭의약품을 개발하는 것이었습니다. 

그러나 이런 제네릭 활성화로 오리지널 대비 약가저하와 의료비 절감을 기대하였으나 오히려 약제비는 증가되었죠. 특히 과다한 제너릭이 양산되었고, 의사들이 성분보다는 특정 제약사의 상품명 처방과 변경에 따라 많은 업무의 과중화가 생겼으며 고가의 오리지널약품은 여전히 선호되어 향후 제너릭의약품에 대한 약가 제도 개선 필요합니다. 세계약학연맹(FIP)는 국제 일반명 (일명 INN)을 권고하고 있습니다.

김대진 = 약제비 절감은 단기 목표라는 공감대가 먼저 필요합니다. 분업은 사회적 비용이 더 들더라도 의약품의 안전사용, 적정사용을 통한 국민건강 증진을 도모하기 위해 도입한 제도이고, 국가 경제 발전, 인구 노령화, 과학기술 발전 등에 따라 의약품 사용 및 안전 제고를 위한 서비스 비용은 계속 증가하는 것이 당연하기 때문입니다. 

다만 분업의 원활한 도입을 위해 당시 의약품 가격 거품을 충분히 걷어내 현실화하지 못하고 높은 가격을 인정해 주었기 때문에 분업 직후부터 상당기간 동안 유통업이 크게 성장하는 등 약제비 절감과는 역행하는 상황이 만들어졌습니다. 또한 고가 오리지널 제품 위주로 처방이 증가하면서 다국적 제약이 급성장한 측면은 있었지만 기존의 가격 경쟁 체제에서 제품력에 의한 경쟁 체제로의 개편이 이루어진 결과로 본다면 일면 긍정적으로 평가할 수도 있겠습니다. 

오히려 분업 이전에 어떤 질환에 어떤 의약품을 얼마나 사용하는지도 알지 못했고, 의약품 오남용 등으로 수많은 사회적 비용을 지불해야 했던 것에 비하면 분업 시행으로 약가 마진을 없애고 처방 공개를 기반으로 의약품 적정사용, 안전사용 측면이 향상되었기 때문에 충분히 긍정적인 성과를 얻었다고 평가할 수 있겠습니다. 

이후 정부가 지속적으로 약가 인하를 통해 약품비 지출 억제 정책을 시행하면서 전체 의료비 중 약제비 비중은 일정 수준에서 관리가 되고 있으나, 앞으로도 지속 관리가 필요하다는 관점에서 약제비 관리 대책을 제안한다면, 약품비의 경우 다품목 과다 처방에 대한 관리 기전 마련, 고가 제네릭 의약품 정책 탈피와 제네릭 경쟁력 제고, 실손보험 도입 이후 허가초과 비급여 의약품 사용이 급증하여 의료비 가계 부담이 증가하는 부분과 관련한 관리 방안 마련이 필요합니다. 행위료 측면은 처방조제에만 국한된 현재의 수가 체계를 최적의 약물 치료 관리, 의약품 적정사용 및 안전사용, 질병 예방 서비스 등에 대한 보상을 포함하여 종합 개편이 필요하겠습니다.

김성일 = 약제비를 절감하기 위해서는 △처방전 숫자를 줄인다 △불필요한 의약품의 처방을 줄인다 △동일 효능이라면 경제적인 조제가 이루어지도록 동일성분조제를 확대한다. △급여기준을 강화해서 경질환은 보험에서 제외한다 △약가를 파격적으로 인하한다. 이정도 5가지 방법외에는 다른 방법이 없음은 대부분이 동의하시는 부분일 것이구요 

이 5가지가 실제로 여러 부분의 이익과 관련된 것들이 많아서 결국 현실화시킬 수 있는 부분은 4번 정도인데 그것도 정치하시는 분들에게는 제일 큰 부담이라 실현이 쉽지만은 않을 듯 합니다. 그래서 2번과 3번을 할 수 있는 방법을 진행하는 것이 제일 좋을 듯 합니다. 

△위 질문과 더불어, 국민적 관점에서 ‘의약품 오남용 예방과 환자의 알 권리는 증진되었다’고 생각하시나요.

이범진 = 의약분업의 도입은 항생제 사용량 감소, 의약품 오남용, 의사와 약사 직능의 분업화, 환자의 알권리 신장 등이 배경이 되었고 분업후 항생제 처방률이나 처방건당 품목수도 약간의 감소와 환자의 알권리 등은 증진되었다고 생각합니다. 그러나 여전히 의약품 오남용 개선효과는 미미하다고 봅니다. 

특히 고위험군 약물군에 대한 환자 관리와 고령화에 따른 처방 품목수 제한 등  다각도의 국민적 관점에서 의약품 오남용 예방과 환자의 알 권리는 증진이 이루어져야 합니다.

김대진 = 사회적으로 문제가 됐던 항생제, 주사제, 스테로이드제, 향정신성 의약품 등의 과다사용이 줄어든 것에 대해서는 이견이 없을 것으로 생각합니다. 
환자 알 권리와 관련해서도 처방전 발행 자체로 과거와는 비할 수 없을 만큼 크게 신장되었다 하겠습니다. 

다만 현 상태는 환자들이 자신이 먹는 약에 대한 정보를 자신이 스스로 소유하고 관리하는 경우보다는 병의원이나 약국, 심평원을 통해 알고자 한다면 알 수 있는 상태 수준이기 때문에 이대로 만족해서는 안될 것입니다. 환자가 정보를 소유하고 있지 않기 때문에 여러 병의원, 약국을 이용하는 경우 DUR 시스템에만 기댈 수 있을 뿐 환자의 약물 처방 히스토리 등이 의사, 약사에게 공유가 되지 않기 때문에 최적의 약물 치료 관리 서비스를 제공하기에 매우 제한적입니다.

또한 환자가 자신이 처방받은 약에 대해 더 잘 인지할수록 치료 성과가 높아지고 자신의 약물 치료에 주체로서 능동적인 참여가 가능하다는 근거들은 어렵지 않게 찾아볼 수 있습니다. IT가 가장 의미있고 따듯한 기술로 받아들여지고 활용될 수 있는 지점이 바로 환자 알 권리 증진일 것입니다.

김성일 = 오남용 예방은 항생제등의 부분은 나아졌으나 위장약등은 오히려 처방남용이 더 심해진 듯 하구요 환자의 알 권리는 어느 정도 충족이 되었다고 생각되지만 다만 아직도 처방전2매 발행이 무의미한 법령으로 남아있다는 점 등은 알 권리 충족을 위한 의료계의 노력이 미진하지 않나 생각됩니다.

김헌주 = 이제 국민들은 병원에 가서 진료를 받고 약은 약국에서 받는 것을 당연한 절차로 인식하고 있습니다. 약국에서의 임의 조제가 금지되고, 이로 인해 의사의 처방전 없이 조제판매되던 전문의약품의 오남용을 예방할 수 있게 되었습니다. 

의사도 환자에게 처방이 공개됨으로써 대표적인 오남용 약제인 항생제 사용 등에 신중을 기하게 되고, 환자도 본인이 복용하는 의약품에 대한 정보를 이전보다 더 잘 알 수 있게 되어, 의약품 오남용 예방과 환자의 알권리는 증진되었다고 봅니다. 

박정관 = 의약분업은 약물의 오남용에 대한 책임소재를 명확히 할 수 있게 되었습니다. 또 항생제나 스테로이드, 주사제에 대한 경각심도 커졌다고 할 수 있겠습니다. 

그러나 의료기관에서의 과잉투약 문제점(대형병원 앞 문전약국에서 10가지가 훨씬 넘는 약 리스트를 보는 것은 어려운 일이 아닙니다), 대형병원의 장기처방, 여전히 암암리에 제공되는 의약품 리베이트 등은 결국 또다시 의약품 오남용의 문제를 일으키고 있습니다.

이런 관점에서 의약분업을 통해 의약품 오남용 예방과 국민의 알권리 확대수준은 애초에 기대했던 것보다는 미흡하다고 보고 있고, 이 부분은 강력한 규제를 통해 조속히 개선되어야 한다고 생각합니다.

2020-07-22 06:00:58     감성균 기자 sgkam@kpanews.co.kr